بنك الدم الخيري

تسجيل متبرع

الاسم	*
اسم المستخدم وكلمة المرور يستخدما لتسجيل الدخول إلى الموقع وذلك من أجل مراجعة وتعديل بياناتك، ويجب ادخالهما باللغة الإنجليزية.
اسم المستخدم	*
كلمة المرور	*
النوع	ذكر أنثي
فصيلة الدم	*
تاريخ الميلاد	*
نوعية التسجيل	متبرع دائم متبرع غير دائم (عند الاحتياج)
هل سبق لك التبرع بالدم؟	نعم
العنوان	الدولة: المحافظة: المدينة:* ش:
هاتف المحمول	*
هاتف المنزل
هاتف العمل
هاتف أخر
البريد الإلكتروني	*
موقع الويب
البيانات الصحية	اذا كان لديك اعراض مرضية او عمليات؟ اذكرها.
ملاحظات	أدخل ملاحظاتك هنا.

* بيانات مطلوبة

جميع البيانات المسجلة بالموقع تعتبر بيانات سرية، ولا يتم الاطلاع عليها إلا من خلال المسئولين بالموقع.